ناوچه کُنارک: خطای ساختاری نظام‌مند یا فردی غیر نظام‌مند؟
علی دینی ترکمانی * وقتی انجام امور مختلف، چارچوب‌های سازمانی و تشکیلاتی قوی داشته باشند، خطاهای انسانی حداقل، و وقتی چنین نباشند، حداکثر می‌شوند. یعنی درست است که افراد فرمان می‌دهند و افرادی دیگر فرمان را اجرا می‌کنند، ولی بر بستر ساختارهای سازمانی و تشکیلاتی مختلف، خروجی‌های رفتار افراد یکسان نیست. در جایی که ساختارهای سازمانی ضعیف باشند، فاجعه پشت فاجعه و در جایی که قوی باشند، فاجعه به‌ندرت پیش می‌آید.
ساختارهای سازمانی قوی، مبتنی بر عقلانیت روشی یا فرآیندی هستند. یعنی، بر مبنای اصول صحیح سامان یافته‌اند و در گذر زمان تکامل پیدا کرده‌اند. بنابراین، این ساختارها، مانند قالب‌ها، تصمیمات و رفتارها را تا حد زیادی شکل می‌دهند و خطاهای انسانی را حداقل می‌کنند.
جذب بهترین بهترین‌ها بر مبنای معیارهای تخصص و شایستگی، پرهیز از شتابزدگی‌‌ها، رهایی از استرس‌ها و تمرکز بر امور، رعایت استانداردها، و توانایی کار گروهی قوی، از جمله‌ی این اصول است که وقتی در کنار هم قرار بگیرند نتیجه‌ی بهتری خلق می‌کنند.
میکائیل کِرمر، اقتصاددانی که جایزه نوبل ۲۰۱۹ را به همراه برنجی و دوقلو بُرد، در سال ۱۹۹۳ “نظریه واشر حلقوی” (O-Ring theory) را ارائه کرد که برگرفته از علّت انفجار سفینه فضایی چلنجر در سال ۱۹۸۶ است. علّت انفجار، واشر معیوب میان دو قطعه بود که نتوانسته بود وظیفه‌ی آب‌بندی را به‌خوبی انجام دهد.
این نظریه، دالّ بر این واقعیت است که اگر مجموعه اجزا سیستم، به خوبی با هم جفت و جور باشند، خروجی خوبی بدست می‌آید. این نکته بدیهی است. آنچه در اصل، این نظریه می‌گوید این است که اجزای سیستم‌ها، متناسب با هویت‌شان، در کنار هم قرار می‌گیرند و خروجی فعالیت را تعیین می‌کنند.
کارگران ماهر با هم کار می‌کنند چون بر سرعت و کیفیت کار هم تاثیر منفی نمی‌گذارند. متخصصان با هم فعالیت می‌کنند چون زبان هم را بهتر می‌فهمند. همینطور ورزشکاران حرفه‌ای. اگر، در تمریناتِ ورزشکاران حرفه‌ای، چند ورزشکار اماتور قرار بگیرند، نه تنها حرفه‌ای‌ها نمی‌توانند خود را به خوبی محک بزنند و ایرادهای‌شان را رفع و رجوع کنند، بلکه انگیزه برای تمرین را هم به مرور از دست می‌دهند و دچار افت شدید می‌شوند. آماتورها نیز چیزی نصیب‌شان نمی‌شود. یا کلا با از دست رفتن اعتماد به نفس‌شان از صحنه خارج می‌شوند یا دچار غرور کاذب می‌شوند.
نظام حکمرانی ایران واشرهای معیوب زیاد دارد. مهمترین‌شان ناشی از “تو در تویی نهادی” است که در همه جا مصادیقش دیده می‌شود. دو تیکه یا چند تکه بودن بودن ساختارها، ضمن مشکل‌ساز کردن امر هماهنگی و مدیریت، موجب بروز واحدهای معیوبی چون شتابزدگی و استرس و بی‌دقتی و غیره می‌شود.
سال‌ها پیش در سال ۱۳۸۲، به هنگام غرق شدن هفت طفل معصوم در استخر پارک شهر، در مطلبی با عنوان ” حلقه‌های گمشده مسئولیت پذیری و پاسخ‌گویی” نوشتم ” در همه جای دنیا، گاهی از این اتفاق‌ها می‌افتد. اما در جامعه ما، از گاهی، بهت‌آور و باورنکردنی به پدیده‌ای مکرر، آشنا و مورد انتظار تبدیل شده است…. بنابراین، این حادثه اولین بار نیست و آخرین بار نیز نخواهد بود”.
به‌عنوان مشت نمونه خروار، به چند مورد اشاره می‌کنم: غرق‌شدن هفت کودک در استخر پارک شهر، سقوط چندین هواپیما و هلی‌کوپتر، چند دفعه کشته‌شدن دانش‌آموزان و دانشجویان المپیادی سوار بر کامیون، کشته‌شدن چند نفر بر اثر انفجار دینامیت به‌هنگام تهیه فیلم، برخورد قطار باری با تانکر سوختی، برخورد دو قطار با هم و کشته‌شدن عده‌ای زیاد، حوادث زیاد مرتبط با پروژه‌های پل و زیرگذر‌سازی، و تصادفات بیش از اندازه رانندگی و مرگ‌ومیر ناشی از آن‌ها، شلیک موشک به هواپیما و ناوچه و …
چنانچه پیش‌تر و به هنگام آتش‌سوزی ساختمان پلاسکو نوشته بودم “تکرار پی‌درپی این حوادث دالّ بر این است که در جامعه و اقتصاد ما واشر استاندارد سالم نیست. نه از سازوکارهای پیشگیری حوادث نشانی هست و نه از سازوکارهای امدادرسانی به‌موقع. نبود این سازوکارها یا استانداردایز نبودن جامعه و اقتصاد، مشکلی است مرتبط با ضعف‌های سازمانی و مدیریتی. ضعف‌هایی که تا باقی است، بروز چنین حوادثی را به ناچار موجب می‌شود”.
۲۴ اردیبهشت ۱۳۹۹
اخبار برگزیدهدیدگاهلینک کوتاه :
